פרטי ההורים

שם מלא של ההורה מגיש הבקשה (חובה)

מספר זהות הורה (חובה)

טלפון (חובה)

אימייל (חובה)

צילום ת.ז הורה 1 (חובה)

צילום ת.ז הורה 2 (לא חובה)

פרטי הילד

שם הילד (חובה)

ת.ז ילד (חובה)

תאריך לידה (חובה)

שם המוסד החינוכי (חובה)

סמל המוסד

צירוף קבצים והצהרה

אישור רפואי (חובה)

קובץ נוסף

הצהרה (חובה) אני מצהיר/ה כי הפרטים האישיים שמסרתי לעירייה אמינים, מלאים ומדויקים, וכי הם נמסרים בהסכמתי המלאה ומרצוני החופשי. ידוע לי כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית העירייה לבטל/ לשנות את הרישום. כמו כן, ידוע לי שלא קיימת חובה חוקית למסירת המידע, אלא אם צוין במפורש. וידוע לי כי הפרטים שמסרתי ישמרו במערכות המידע של עיריית נתיבות. ידוע לי כי אני רשאי בכל עת להודיע על הסרתי מרשימת הדיוור של הודעות שהן דבר פרסומת, על ידי פניה למוקד העירוני בטלפון: 106 או ע"י לחיצה על הסרה בהודעות הנשלחות מטעם המוקד העירוני אני נותן/ת את הסכמתי לכך ששמי יישמר במאגרי המידע ברשות לצורך שיפור השירות לתושב ושמירה על קשר בערוצי תקשורת שונים, כגון: הודעות SMS, וואטסאפ, אימייל, טלפון, רשתות חברתיות וכו'

חתימת הורה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס הגשת בקשה לסייעת רפואית לשנת 2026

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי ההורים

האם דף זה עזר לך?

טופס הגשת בקשה לסייעת רפואית לשנת 2026

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי ההורים

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד